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“药神”诞生:高药价下的政策博弈

王耀忠 · 2018-07-07 · 来源:文化纵横
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药价的核心在于新医改后医疗服务的补偿问题,中央政府及相关主管部门、地方政府、医疗机构与医药企业之间围绕药品价格管制政策所进行的政策博弈,陷入了一种“囚徒困境”。

  [导读]近日,随着《我不是药神》上映,“药价”重新进入舆论视野。“药价虚高”“以药养医”曾被认为是导致“看病难、看病贵”的主要原因。因此,如何控制药品价格、挤去药品价格中虚高的“水分”,成为监管部门的重要治理目标。作者认为,实施近20年的药品价格管制完全放开,意味着药品价格管制政策的“失败”。通过梳理药品价格管制政策的变迁过程,作者指出,药价的核心在于新医改后医疗服务的补偿问题,中央政府及相关主管部门、地方政府、医疗机构与医药企业之间围绕药品价格管制政策所进行的政策博弈,陷入了一种“囚徒困境”。特此编发,以飨读者。

  2015年5月5日,国家发改委等7部门在国务院批准下联合出台文件,决定从2015年6月1日起取消除麻醉和精神药品外的药品政府定价。实际上,政府放开药品价格管制的政策出台过程显得颇为“仓促”,先是在2014年10月27日召开的全国物价局局长会议上传出“将全面放开药品价格管制”的消息,并给出了放开药价管制的具体时间表;而在国家全面放开药品价格管制的政策出台之前,上海就已经放开政府定价范围之外药品的价格管制,明确药品由企业自主定价。

  “取消药品价格管制”政策的出台表明了已经实施了近20年的药品价格管制政策“失灵”。与上述“放开药品价格管制政策”密切相关的则是此前披露的“2014年9月国家发改委价格司曾先后直接主管过药品价格的多位负责人及相关官员先后因涉嫌贪腐而被调查”的消息。从该政策的出台过程以及案件所涉相关官员的责任与查处来看,当然不能说价格主管部门主动放弃药品价格管制与此不无关系。但如果将其完全归因于价格主管部门的集体或个人涉贪,则似乎显得颇为牵强。事实上,“控制药品价格,降低医疗费用”一直是1998年以来医疗卫生体制改革中的一个极为重要的内容。为控制药品价格的“虚高”,从2000年开始对医疗机构的“医保”药品实行了集中招标采购。然而,药品集中招标采购伊始即受到各直接利益相关方的诟病。但是,药品集中招标采购这一政策非但没有取消,反而得到了不断的强化。就此而言,将价格主管部门放弃药品价格管制完全归因于此则同样难以令人信服。

  不过,我们能够观察到的事实是:一方面,在一轮又一轮的降价政策与不断升级的药品招标采购措施的共同作用下,各级政府相关主管部门屡屡宣称药品价格“大幅下降”,给患者减少了很多医疗费用;另一方面,医疗费用并没有因此而下降,“天价”医疗费用与药价“虚高”事件屡屡见诸报端,那么,价格主管部门主动放弃药品价格管制的原因究竟是什么,或者说,导致药品价格管制政策“失灵”的真正原因究竟是什么。显然,这对正处于深化完善中的新医改将极具参考意义。本文通过对药品价格管制变迁的梳理,从价格管制部门与相关利益主体之间的政策互动角度来分析导致药品价格管制失败的制度性原因。

患上“富贵病”的中国医药市场

  中国医药市场与欧美等主流医药市场完全不同。首先,欧美等主流医药市场是以专利药为主,或者说是专利药推动的市场,医药市场的发展是以技术进步为基础的,占市场主导的专利药份额一般超过80%。而中国医药市场是一个由通用名药推动的市场。通用名药的市场份额在70%-90%之间,远高于欧美市场。

  其次,医药企业具有不同的市场地位。在欧美等主流医药市场,医药企业具有相当的市场垄断力,特别是在单个细分的市场(治疗类),医药市场是垄断的,或寡头垄断的市场结构。而中国医药市场显然是属于竞争相当充分的原子型市场,尤其是化学制剂市场,甚至可以说是近乎教科书中所谓的“理想”中的完全竞争的市场。

  中国医药市场和欧美等主流医药市场显然是两种截然不同的医药 市场。 但是, 对于中国医药市场实证研究的结果表明, 中国药品费用增长更主要的因素同样来自药品使用量的增加以及药品组合的更新 ( 即技术进步) , 而非药品价格。

  从社会经济发展水平来看,在作为发展中国家的中国,医药市场显然是“未富先患富贵病”。

“买方垄断”的医药市场:认识和理解中国医药市场的关键

  药品费用的增长在相当程度上归因于药品使用量的增长,这与医疗行业所特有的特征有关。医生作为病人的代理人,其实同时也是利润最大化的行为者。但是,由于医生与患者之间所存在的信息不对称,医生可以借此诱导需求,以抵消对自身的不利影响。如法国、澳大利亚、意大利、西班牙严格的价格管制措施反而使这些国家药品支出相对较高。

  然而,中国医药市场则因以下两方面的特殊制度安排使得医疗机构具有了绝对的“双重”垄断地位。

  1.“医药不分”的药品流通体制

  中国现阶段仍沿袭计划经济体制下实行的“医药不分”的药品流通模式,医疗机构不仅销售住院治疗的药品,而且销售绝大部分的门诊药品。医疗机构是最大的药品销售平台,65%以上的药品是通过医疗机构销售的,如果加上乡镇卫生院和各类诊所的销售量,则要超过80%。这样,一方面,相对于医药生产企业和流通企业来说,医疗机构是药品的唯一买方;另一方面,相当于患者来说,医疗机构是药品的唯一卖方。

  2.“以药养医”的医疗服务补偿机制

  中国长期以来同样沿袭了计划经济体制下“以药养医”的医疗服务补偿机制,即实行低医疗服务价格,允许医疗机构通过药品差价收入来补偿医疗成本。药品收入占综合医疗机构收入的比例曾经高达50%以上,而基层医疗机构的这一比例更是在70%左右。医疗机构的药品加成平均高达42%。

  这一方面使医疗机构在医药市场拥有了绝对的市场垄断地位;另一方面也使医疗机构严重依赖于药品收入。因此,医疗机构会极力保护和维持其已有的市场垄断地位。

  同时,由行政管制所造成的医疗服务市场进入的障碍也在事实上进一步强化了医疗机构的这种市场垄断地位,如卫生行政管制、卫生区域规划以及医保定点资格等都在客观上“人为制造”进入障碍,强化了公立医疗机构的市场垄断地位。

  显然,“医药不分”的药品流通体制和“以药养医”的医疗服务补偿机制是中国医药市场各种问题和乱象的根源,这是我们认识和理解中国医药市场的关键。

药品价格管制政策变迁

  1996年底,国家开始重新恢复对药品价格的管制。在此之前,从1990年开始,原有计划经济下的药品价格管制逐步全部放开。随着药品价格的放开,医药市场的各种问题开始滋生泛滥,例如,医药生产领域大量的低水平重复建设,如医药企业数量从1990年的3097家迅速增加到1996年的5396家;医药购销过程中的“回扣”等非正常竞争行为逐渐盛行,药品折扣比例在15%左右,甚至达到30%。药品价格“虚高”、医药行业的“恶性竞争”促使政府重新对药品价格进行干预。

  对药品价格的管制分为药品定价、药品价格调整和药品集中招标采购。

  药品定价

  1996年下半年,国务院要求物价部门改革药品价格的管理体制,9月出台了《药品价格管理暂行办法》。在经过一段时间的探索后,2000年,国家出台的《药品定价办法》开始了对药品价格的强力干预;到2005年形成了系统的药品管制模式,出台了《定价药品目录》,并于下半年成立了药品价格评审中心;针对医药企业“变换剂型规格、变相涨价”的弊端,专门出台了《药品差比价规则》。2006年6月,国家发改委等八部委又专门发文,规定医疗机构药品进销差率不得超过15%。管制药品占上市药品总量的20%,占市场销售额的60%。2009年之后,为配合新一轮深化医药卫生体制改革,国家出台了《关于改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》。定价方法如下表所示。

  2.药品价格调整

  价格主管部门对药品价格的管制, 除了直接定价之外, 同时采取了密集的强制降价措施, 1997-2013 年先后31次对常用药品进行降 价, 平均每年降价次数超过 2 次, 2007 年的降价次数多达5次。2000年出台 《 药品定价办法》 , 到 2007 年, 国家降价次数多达18 次, 累计降价金额超过 426亿元。其中, 临床上使用最广、 用量最大的抗生素类药品则更是成为药 品降价的重点, 累计降价次数达10次; 而降价幅度也最大, 平均达21% , 最高降幅达 40% ; 累计降价金额更是超过255 亿元。

  3.药品集中招标采购

  同时, 针对药品流通过程中的 “ 环节多” “ 内幕交易” “ 药价虚高” “ 巨额回扣” 等问题, 2000 年 2 月, 国务院办公厅转发了 《 关 于城镇医药卫生体制改革的指导意见》 , 要求卫生部牵头进行药品集 中招标采购的试点。2000年 7 月, 卫生部等部门出台了 《 医疗机构药品集中招标采 购试点工作若干规定》 , 开始药品集中招标采购的试点。2001年11 月, 国务院纠风办和卫生部等六部委正式出台 《 医疗机构药品集中 招标采购工作规范 ( 试行) 》 , 开始在全国全面推行。2004年 9 月, 卫生部等六部委又出台了 《 关于进一步规范医疗机构药品集中招标 采购的若干规定》 , 针对药品招标前期执行中的问题进行更为具体的 规定。 这一阶段, 还是强调市场化的集中招标采购模式。

  2009年之后,为配合“新医改”的实施,卫生部等多个部委连续出台有关药品集中采购的文件多达5个,明确提出要全面实行“以政府为主导,以省为单位”的网上药品集中招标采购模式,由省级政府建立的药品招标采购平台统一负责药品的招标采购。

  同时,为配合国家基本药物制度的实施,2010年11月专门出台《基本药物采购机制的指导意见》,要求推行“省级集中招标,分区域采购,批量采购,单一货源承诺的量价挂钩,采用技术标和商务标‘双信封’招标”的安徽模式。

  从上节药品价格管制政策变迁的过程中可以发现,药品价格管制政策对医药市场的干预程度越来越深,干预力度也越来越大:政府定价药品的数量大幅增加,2000年之后管制药品的市场份额超过60%;药品强制降价的频率越来越密集,特别是2006~2007年,累计降价次数多达8次;对于医疗机构参与药品集中招标采购的要求从非强制性到强制性,再到要求所有公立医疗机构都参与;招标形式从非带量采购到带量采购。

药品价格管制的政策效果:“预期之中”与“意料之外”

  如上节所述,政府多种政策的强力干预使得药品价格产生了极具“戏剧性的”变化。

  1.药品价格:预期之中的“大幅下降”

  如前所述,随着政府定价药品的数量增加、密集的强制性药品降价以及药品集中招标采购对药品流通过程的深层干预,药品价格如预期之中“大幅下降”,按照官方的说法,给患者减轻的医疗负担超过600亿元。

  2.药品价格管制下的“意料之外”

  (1)药品价格并没有“真正”下降

  现实情况是市场上的药品实际价格并未如官方宣称的那样“大幅下降”,反而是药品的招标价高于医药市场的实际销售价格。

  典型案例如原国家药品监督管理局退休人员对河南、湖北、湖南、广东、广西及海南6省区2005年度中标的10000多种药品中随机抽取的2000多种药品的招标价格与非招标价格(非招标机构药品购进价格为医药物流企业的药品销售价格,即卖到药店或者私人诊所的批发价)的详细比较,发现无论是同名同厂同规格的药品还是同名同厂不同规格的药品,以及同名同规不同厂的药品,进入医院的招标价格均普遍高于非招标价格,高出非招标价格的比例,最高为1704%,最低也达到275%。

  (2)药品回扣问题始终未得到解决

  药品回扣问题始终伴随着中国医改进程,在20世纪90年代中期医疗机构的回扣就是一种普遍现象。在1996~1997年开展的“整治药品回扣等违法行为”专项整治行动中,至少有21个省提出了医药企业以会议费、赞助费等形式给予医疗机构的价格折扣。到2003年,药品的折扣比例则已经高达70%~80%。2006年开展的“全国卫生系统治理医药购销领域商业贿赂专项整治”,来自商务部的统计资料显示,全国药品行业的药品回扣约占全国医药行业全年税收收入的16%。

  (3)“二次议价”成为医疗机构的普遍性行为

  尽管从合同契约意义上来看,药品集中招标采购的招投标结果本身具有法律意义,是不得随意更改的;同时2009年之后实行的以政府为主导的药品集中招标采购模式实际上是以政府自身的公信力为药品集中招标采购背书的。然而,在实际采购过程中,药品的招投标结果本没有得到医疗机构应有的尊重,药品集中招标采购并没有改变医疗机构的采购行为,其意义仅在于为药品购销设置门槛,仅仅是一种资格筛选。医疗机构仍然继续向药品生产经营企业索取返点返利和回扣,区别仅仅在于索取返点返利和回扣的方式发生了改变。

  再如医疗机构会变相提出要求,如医院以发调查表的名义迫使中标企业答应医院的种种要求。表面上看是尊重企业意愿,实际上借调查反馈试探企业给医院多少好处,对医院提出的要求是否给予满足,谁给医院的好处多就选购谁的中标药品,以此达到迫使中标企业同意的目的。

  在2009年新医改中推出“安徽医改模式”,二次议价十分常见。安徽省内多家医疗机构以“公益让利”的形式实行二次议价,或以签订补充协议的形式支持医疗机构“药事服务创新”,或要求配送商缴纳高额的“保证配送押金”,要求医药企业返点让利,甚至将返点多少与销售额联系起来。在2010年之后,二次议价则进一步演化为地方政府的一种公开的行为,尽管在新医改的相关文件及国务院医改办明令禁止二次议价。

  (4)“低价药的消失”成为新问题

  药品集中招标于2000年全面推开之后,就出现了新的问题,即药品“降价死”现象,医药企业称之为“参加招标找死、不参加招标等死”。其给出的原因是药品价格太低,医疗机构不愿用,导致医药企业也不愿意生产。而医疗机构给出的理由则是企业不愿意生产。于是,临床上有效的廉价药品的“短缺”开始成为问题,并有愈演愈烈之势。

  除以上几点,随着药品价格管制政策干预的深入,药品质量问题也开始出现。药品集中招标采购一直受到医药企业的集体反对,医疗机构公开或变相的二次议价、拖欠货款、低价恶意中标等诸多乱象,受到医药企业的强烈反对,有关医药行业协会多次上书卫生部、国务院医改办等中央相关机构以及地方相关部门。

机制扭曲下的政策博弈

  上述问题根源在于中国“医药不分”的药品流通体制和“以药养医”的医疗服务补偿机制。2009年之前的医改政策是希望在不触及这两个问题的情况下,试图通过行政管制方式下的药品定价和强制性的药品降价,与市场化的药品集中招标采购来降低药品价格。这对于医疗机构(和医生)来说,在不改变“以药养医”的医疗服务补偿机制情况下(如增加政府财政投入或调整医疗服务价格),上述药品价格管制政策的实施无疑将减少其所依赖的药品收入,其可预期的结果必然是医疗机构难以正常运转。

  因此,医疗机构显然会极力保护和维持其已有的市场垄断地位。医疗机构(和医生)的一个正常的、理性的策略选择必然是“反对”上述政策的推出与实施,但是由于在现有集权化的行政体制下,医疗机构(和医生)无力“阻止”上述药品价格管制政策的推出与实施,于是,只能采取“非合作的”方式以尽可能地“抵消”药品价格管制政策对医疗机构的不利影响。

  这样,医疗机构(和医生)可以借以维护其自身利益的可用的“工具”和“手段”便是“医药不分”的药品流通体制和“药品顺价加成”。尽管医疗机构作为药品集中招标采购名义上的招标主体,但这并不反映其“真实意愿”,所以,对于医疗机构来说,并没有“真正的”约束力。因为招标后是否真实采购中标药品(对于多家中标尤为如此),采购哪一个企业的药品,采购多少,如何回款,回款是否及时等诸多具体的采购事宜还是由医疗机构来决定的,医药企业并没有多少话语权。

  对于医药企业来说,同样无力“阻止”上述药品价格管制政策的推出与实施,而且必须要面对和接受医疗机构在药品流通过程中的强势地位。其可能的策略只能是被动地接受医疗机构所提出的各种苛刻“要求”,并尽量予以满足。

  因此,为了保证药品的顺利销售,医药企业必须要保证药品的价格能预留一定的“操作”空间,如处理药品流通过程中的各种费用(包括给予医疗机构、医生的费用和招标采购中所产生的费用,以及医药流通企业的利润等),一是必须要尽可能地“虚增”各种成本费用,使药品价格核定为较高的价格;二是尽可能多地获得药品定价优势,主动地寻求获得能够借以取得优势地位的机会,如药品定价上的特殊地位(例如,专利药、原研药、单独定价、独家品种、国家中药保护品种等),这样在定价时就可能核定为较高的价格,在药品降价时则同样可能使药品降价幅度小一点,在招标时也同样可能避开同类药品的竞争等;包括尽可能地获得进入各类目录的机会。

  于是,我们能够观察到的是,在2006年之前,“新药研发”就成为众多医药企业普遍性的一种策略行为。事实上,这些所谓的“新药”仅仅只是简单地更改剂型、规格、包装而已,并非国际通行意义上的新药。

  另外,低价药问题其实与医药企业的这种“新药”研发行为之间有着很大的关系。我们观察到的是,医药市场上确实有大量临床有效的低价药“消失”了,但很可能是同时以“新药”的面目出现在市场上。因此,可以说,低价药问题其实是医药企业和医疗机构(和医生)为应对药品价格管制对自身所带来的不利影响而相互“默契地”“合谋”的产物。

  而2009年推出的新医改终于触及“医药不分”的药品流通体制和“以药养医”的医疗服务补偿机制。一是实施国家基本药物制度,将基本药物制度作为解决“看病难、看病贵”问题的切入点,同时,实施国家基本药物制度也是解决“看病难、看病贵”问题的具体举措和手段,希望能够降低医疗服务和药品的价格。二是通过“医药分开”,逐步改革“以药养医”的机制,如实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。三是继续完善药品集中招标采购制度。针对之前的问题(如市场主导、非带量采购等),要求以政府为主导、以省为单位、以医药产生企业为投标主体实行网上集中招标采购、零差率销售、量价挂钩等,明确医疗机构要与中标药品生产企业或其委托的批发企业签订药品购销合同(并对具体合同进行详细规定,如带量采购、回款时间等),同时要求在评标时加大药品质量的权重(药品的质量、价格、服务和信誉等),要进行综合评价。

  这样,在2009年之后,地方政府又成为决定药品价格管制政策实施成败的关键性博弈主体。我们可以观察到的是,药品价格管制政策的实施事实上最终演化为政府及相关主管部门、医疗机构与医药企业之间各自为利益而进行的一系列政策博弈;而到2009年后,地方政府又进一步分化成具有单独的个体利益的博弈主体,药品价格管制政策又演化为中央政府及相关主管部门、地方政府、医疗机构与医药企业之间的政策博弈。

  在这四者关系中,中央政府天然地肩负了向全体国民提供医疗卫生服务的责任,另外也肩负了督促和监督地方政府、医疗机构与医药企业有效地提供相应医疗卫生服务的责任;地方政府肩负了向辖区居民提供医疗卫生服务责任的具体落实,同时也肩负了督促和监督辖区医疗机构与医药企业有效地提供相应医疗卫生服务的责任;医疗机构与医药企业则是医疗卫生服务的具体提供者。但是,对于提供医疗卫生服务的责任在中央和地方之间如何划分(如资金筹措、如何提供等)并没有明确的说法,中央只是将其“发包”给地方政府,而地方政府又层层“转包”给基层地方政府。

  “新医改”相关政策的实施是需要地方政府公共财政的大力投入。而地方政府或不愿投入,或无相应财政能力。对医疗机构来说,在地方财政补偿不到位和医疗服务价格没有相应提升的情况下,如果按“新医改”相关政策去执行的话,不依靠药品收入(包括返利或回扣等)显然是难以维持医疗机构基本的正常运转。因此,在现实的压力下,医疗机构只能是继续依靠药品收入,继续向医药企业索取返利或回扣等。随着政府对药品流通过程干预的深入,医疗机构则不断地调整其策略行为(如以更加隐蔽的方式变相索取返点和回扣,对高价药品的倾向性“偏好”等)以维持其在药品流通过程中的垄断地位。

  对医药企业而言,则同时面临着政府越来越严格的药品价格管制政策与医疗机构在药品购销过程中的垄断地位的“挤压”,必须尽可能多地获得药品定价优势才能保证药品得以进入医疗机构,并完成销售过程。因此,在生存危机与短期趋利性的驱动下,医药企业一种可能的次优行为便是“俘获”相关监管机构。从本文的上述分析来看,中央政府及相关主管部门、地方政府、医疗机构与医药企业之间围绕药品价格管制政策所进行的政策博弈已经“陷入”一种“囚徒困境”。其核心问题就在于如何解决医疗服务的补偿问题。

  本文摘编自中国医药卫生体制改革报告(2015~2016)》(社会科学文献出版社,2016年11月版),原题为《管制与反管制——政策博弈下的药品价格管制》。

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